Les essais sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux devraient inclure les patients handicapés, selon une étude

Les essais cliniques sur les traitements destinés à prévenir les récidives d’AVC incluent généralement uniquement des participants qui ne présentent que peu ou pas de handicap dû à un AVC antérieur. Une nouvelle étude de Yale révèle que le fait d’exclure les patients présentant un tel handicap des essais peut limiter les conclusions que l’on peut tirer de leurs résultats.

Les patients souffrant d’un handicap dû à un AVC, qui peut inclure l’incapacité à marcher ou la nécessité d’une aide pour les activités quotidiennes, représentent plus de la moitié de la population des survivants d’un AVC. Les inclure dans les essais permettrait d’obtenir des cohortes d’étude plus représentatives de la population réelle et des traitements plus adaptés, affirment les chercheurs.

Les résultats ont été publiés dans Ouverture du réseau JAMA.

Pour l’étude, les chercheurs ont utilisé les données de deux essais cliniques qui incluaient des patients souffrant d’un handicap modéré ou sévère : l’un qui a eu lieu entre 2003 et 2008 et incluait plus de 20 000 patients, et l’autre qui a recruté plus de 3 800 patients entre 2005 et 2015.

L’invalidité induite par un AVC est mesurée par l’échelle de Rankin modifiée (mRS) sur une échelle de gravité croissante de zéro à cinq. L’étude a classé les patients comme ne présentant aucun symptôme (score mRS de zéro), une invalidité légère (score mRS de un ou deux) ou une invalidité modérée à sévère (score mRS de trois ou plus).

Pour la nouvelle étude, les chercheurs ont examiné la gravité du handicap des patients après un AVC et s’ils ont ensuite subi un autre AVC ou un événement cardiovasculaire majeur.

« Nous avons constaté que les taux d’accident vasculaire cérébral récurrent et d’événements cardiovasculaires majeurs étaient significativement plus élevés chez les participants présentant un handicap plus grave », a déclaré le Dr Adam de Havenon, professeur associé de neurologie à la faculté de médecine de Yale et auteur principal de l’étude.

Dans l’essai plus vaste, 7,2 % des personnes sans handicap, 8,7 % des personnes avec un handicap léger et 10,6 % des personnes avec un handicap modéré à sévère ont subi un AVC ultérieur. Cette tendance s’est également vérifiée pour le deuxième essai (6,4 %, 9,0 % et 11,7 %, respectivement).

De même, les taux d’événements cardiovasculaires majeurs ont augmenté avec l’importance du handicap, passant de 10,1 % chez les patients sans handicap à 17,2 % chez ceux présentant un handicap modéré à sévère dans l’essai le plus vaste, et de 10,9 % à 15,3 % dans le second.

Les résultats suggèrent que les patients ayant subi un AVC sans ou avec peu de handicap pourraient avoir moins de risques de récidive d’AVC. En ne prenant en compte que ce groupe, les essais cliniques ne peuvent pas exploiter tout le potentiel des traitements étudiés ; à l’inverse, les résultats de ces essais peuvent ne pas s’étendre aux patients présentant un handicap plus grave.

« J’ai abordé cette question du point de vue d’un clinicien qui souhaite voir des recherches généralisées à tous les patients que je traite, et pas seulement à certains », a déclaré de Havenon. « Mais en tant que chercheur, j’ai également commencé à me demander si nous ne sous-représentions pas certaines catégories démographiques en raison de l’exclusion des patients handicapés. »

L’étude a révélé que les patients présentant un handicap post-AVC plus important étaient plus susceptibles d’être des femmes ou d’appartenir à des populations raciales et ethniques sous-représentées. L’exclusion des personnes présentant un handicap plus grave réduirait donc également la représentation de ces groupes dans les essais.

« Ces résultats sont importants car nous devons non seulement nous efforcer de réaliser des essais généralisables en termes de handicap, mais également en termes de sexe, de race et d’ethnicité », a déclaré de Havenon.

Certains essais peuvent exclure des participants présentant un handicap plus grave en raison de préoccupations concernant le respect du protocole ou les taux d’attrition. Cependant, dans leur étude, de Havenon et ses collègues ont constaté que les écarts par rapport au protocole ou les désinscriptions se produisaient à des taux similaires pour tous les niveaux de handicap.

Selon de Havenon, le message à retenir est que les concepteurs d’essais devraient inclure des participants présentant une gamme de handicaps.

« Il est vrai que les personnes atteintes d’un handicap modéré à grave doivent faire l’objet de considérations supplémentaires lorsqu’on envisage un essai avec un suivi à long terme », a déclaré de Havenon. « Mais si vous commencez à réfléchir à ces considérations et à consulter les survivants d’un AVC qui présentent un handicap modéré lors de la conception de l’essai, ce n’est pas un tel défi. Les essais cliniques portant sur d’autres pathologies incluent des participants handicapés. Il n’y a aucune raison pour que les essais sur les AVC ne le fassent pas. »