Deux études montrent des progrès mitigés contre l’œsophagite à éosinophiles

Malgré de grands espoirs, un médicament qui élimine le type de cellule homonyme associé à la maladie de l’œsophagite à éosinophiles (EoE) ne permet pas aux patients de se sentir mieux et n’inverse pas les lésions tissulaires de la gorge.

Parallèlement, les données montrent qu’un médicament différent, précédemment approuvé pour une utilisation chez les adultes et les adolescents atteints d’EoE, est également sûr et efficace pour les enfants de moins de 12 ans pesant au moins 15 kg (environ 33 livres).

Les résultats de ces essais cliniques, ainsi qu’un éditorial d’accompagnement, paraissent dans l’édition du 17 juin 2024 de Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

« Ensemble, ces essais apportent des avancées passionnantes dans notre compréhension et nos options de traitement de cette maladie de plus en plus courante et déroutante », écrit Benjamin Wright, MD, allergologue-immunologue à la Mayo Clinic de Phoenix, en Arizona.

Marc Rothenberg, MD, Ph.D., expert de longue date en EoE, et ses collègues du Cincinnati Children’s ont été profondément impliqués dans les deux études.

Qu’est-ce que EoE ?

Cette forme grave d’allergie alimentaire touche environ 180 000 personnes aux États-Unis, dont au moins 21 000 enfants de moins de 11 ans. Pour les personnes touchées, une variété d’aliments peut déclencher une puissante réponse immunitaire. Les patients peuvent ressentir une inflammation douloureuse de la gorge, des lésions tissulaires et des difficultés à avaler. Lorsqu’elle n’est pas contrôlée, la perturbation continue d’une alimentation saine peut limiter la croissance d’un enfant et entraîner d’autres complications.

La caractéristique la plus distinctive de l’EoE est une augmentation bien documentée du nombre d’éosinophiles – un type de globules blancs – trouvés dans la gorge. Pendant de nombreuses années, on a également cru que cette poussée de cellules immunitaires était la principale cause de la maladie.

Les nouveaux résultats de l’essai clinique de phase III MESSINA s’ajoutent à un ensemble de preuves suggérant le contraire.

Efficace mais pas utile

Cette étude a évalué un traitement par anticorps monoclonaux appelé benralizumab, qui s’est révélé dans d’autres études très efficace pour réduire les éosinophiles indésirables. Un peu comme une capsule de peinture qui explose et qui permet aux flics d’attraper plus facilement un braqueur de banque, l’anticorps se lie aux cellules éosinophiles et les expose aux cellules tueuses naturelles qui patrouillent.

En fait, ce traitement a été approuvé pour traiter l’asthme mal contrôlé, car il aide à briser un cycle de rétroaction d’hyperréaction médiée par les éosinophiles et de production de mucus dans les voies respiratoires enflammées. Ce succès dans l’asthme a incité de nombreux scientifiques à espérer que le benralizumab ferait la différence dans le traitement de l’EoE.

Mais lors de tests menés auprès de 211 patients atteints d’EoE, âgés de 12 à 65 ans, les personnes souffraient toujours d’inflammation, de difficultés à avaler, de douleurs et d’une qualité de vie réduite. Cela s’est produit malgré le fait que plus de 80 % des personnes prenant du benralizumab présentaient une « déplétion presque complète » des éosinophiles dans leur sang et leur œsophage. De plus, les examens microscopiques d’échantillons de tissus n’ont montré aucune amélioration significative au niveau biologique.

“Cet essai remet en question la pertinence clinique de la surveillance de l’EoE pour l’effet du traitement uniquement sur la base du degré d’inflammation éosinophile”, explique Rothenberg. “L’étude MESSINA souligne l’importance de la recherche car il existait une hypothèse très raisonnable selon laquelle l’œsophagite à éosinophiles serait causée par les éosinophiles. Sur la base de ces nouveaux résultats, nous savons maintenant que cette hypothèse est essentiellement incorrecte.”

Rothenberg, qui dirige la division d’allergie et d’immunologie du Cincinnati Children’s, a été l’auteur correspondant de l’étude. Evan Dellon, MD, MPH, de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, était le co-premier auteur.

Approbation prolongée pour le dupilumab

Le benralizumab cible l’activité de l’interleukine-5 (l’une des nombreuses protéines impliquées dans la réponse immunitaire de notre corps). Mais d’autres recherches ont montré de meilleurs résultats contre l’EoE en ciblant deux autres interleukines en même temps : l’IL-4 et l’IL-13.

La Food and Drug Administration des États-Unis a initialement approuvé le médicament dupilumab pour le traitement de l’EoE en 2022, mais uniquement pour les adultes et les adolescents. Sur la base des données d’un essai clinique plus récent portant sur des enfants plus jeunes, la FDA a agi en janvier 2024 pour étendre l’approbation aux enfants âgés de 1 à 12 ans pesant au moins 15 kg (environ 33 livres).

Les données et les conclusions connexes qui étayaient cette décision ont également été publiées dans NEJM le 27 juin.

À ce jour, le dupilumab est le seul médicament approuvé par la FDA qui traite précisément l’EoE chez les enfants.

Des années de recherche produisant des résultats

Rothenberg et Margaret Collins, MD, Division de pathologie et de médecine de laboratoire du Cincinnati Children’s, sont co-auteurs des deux études publiées dans le NEJM. Ils étudient l’EoE depuis des décennies et sont actifs depuis les premiers jours dans l’évaluation des deux médicaments.

Julie Caldwell, Ph.D., Division d’allergie et d’immunologie du Cincinnati Children’s, était co-auteur de l’étude sur le benralizumab.

Quelle est la prochaine étape pour les médecins, les chercheurs et les personnes atteintes d’EoE ?

À court terme, Rothenberg affirme que les patients devraient envisager le dupilumab, mais pas le benralizumab, ou continuer (ou reprendre) d’autres traitements qui ont été utiles. La thérapie d’élimination diététique visant à éviter les déclencheurs alimentaires offensants est utilisée depuis des années, mais elle peut être difficile à suivre.

Divers médicaments ont aidé certains patients à gérer leurs symptômes, notamment les inhibiteurs de la pompe à protons et les traitements aux stéroïdes. Quelques approches plus récentes sont encore à l’étude dans d’autres essais cliniques.

À plus long terme, Rothenberg et d’autres scientifiques cherchent plus loin « en amont » des éosinophiles dans la cascade naturelle de réponses du système immunitaire du corps pour trouver d’autres moyens d’arrêter, de ralentir ou de prévenir les dommages causés par l’EoE.

Jusqu’à ce que de tels travaux produisent de nouvelles options, Rothenberg recommande également aux cliniciens de moins se fier aux niveaux d’éosinophiles comme seul paramètre pour évaluer la gravité de l’EoE. D’autres tests, tels que les examens endoscopiques et la collecte d’échantillons de tissus pour analyse au microscope, semblent plus susceptibles de fournir des informations significatives.

“Nous avons besoin d’un biomarqueur plus pertinent pour mesurer la réponse clinique à l’œsophagite à éosinophiles”, explique Rothenberg. “C’est certainement l’un de nos principaux objectifs de recherche à mesure que nous avançons.”